בהשתתפותי בפעילות המרכז לסיינטולוגיה ישראל בע״מ ("חל״צ") ("המרכז"), ובפרט עם תשלום דמי השתתפותי בפעילות כאמור, אני מאשר ומצהיר כדלקמן:
בהיותי חבר בקהילה הסיינטולוגית, פעילות המרכז מעניקה לי עושר רוחני.
לפיכך, וכהוקרת תודה למרכז ולפעילותו, אני מעוניין לספק תמיכה לפעילות המרכז, באמצעות מתן תרומות לסיוע לשירותי הדת שהמרכז יספק עבורי, ועבור האחרים הזקוקים לו.
אני מאשר כי ידוע לי שדמי השתתפותי בפעילות המרכז מהוות את תרומותיי למרכז כאמור.
אני מאשר כי ידוע לי שתרומותיי למרכז כאמור תשמשנה את המרכז, בין היתר, לצורך תמיכה בפעילות שירותי הדת של המרכז. בכלל זה, ידוע לי כי תרומותיי למרכז תשמשנה את המרכז, בפרט, גם לצורך תמיכה בהסדרה וטיפוח הקהילה הסיינטולוגית, בפעילויות חינוכיות וחברתיות, בהפעלת מרכז מידע לציבור, בקיום תערוכות, במערך הסברה והפצת הסיינטולוגיה לציבור הרחב, בשירותי גישור ובירור בקהילה הסינטולוגית, בהפעלת ספריה,
בקיום אירועים פתוחים לקהל ועוד.
אני מאשר כי הוסבר לי, לשביעות רצוני, אודות המטרות הנ"ל שלשמן תרומותיי תשמשנה. כמו כן, אני מאשר כי אני מודע למכלול הפעילות של המרכז, ובהתאם, ידוע לי כי הכנסות המרכז מתרומות משמשות אותו כאמצעי
מימון מרכזי לפעילותו.
אני מאשר, כחבר קהילה של המרכז, שאני מבצע זאת תרומה מראש להשתתפות בשירותים דתיים. אני נותן תרומה זו מרצוני החופשי ועל דעת עצמי בהתאם לאמונתי האישית ואין כל גורם אשר הביא אותי לידי החלטה בדבר מתן התרומה מלבדי. אני מסכים, מבין ומכיר בכך שכל תרומה שביצעתי בעבר, בהווה ו/או אבצע בעתיד תהא רכושו ל המרכז לשימוש על פי שיקול דעתו לצדקה ולמטרותיו הדתיות. אני מבין שתרומות למרכז בדרך כלל לא ניתנות להחזר וכפופות למדיניות החזרת הכספים ולנהלים פנימיים של המרכז, וכי אני מחויב לפעול בהתאם למדיניות של
המועצה לאימות תביעות ולחוק הישראלי.